概述

• 美国2024年预计诊断病例与死亡人数
• 美国不同种族发病率差异
• 全球2020年发病与死亡情况
• 常见组织学类型及占比
• 发病重要因素与其他危险因素
• 人乳头瘤病毒（HPV）疫苗作用：有望预防特定HPV癌症
• 美国宫颈癌发病率因筛查降低，发展中国家因缺乏筛查增加
• 早期（I - II期）和III期宫颈癌有效治疗治愈率分别为80%和60%

检查与评估

• 肿瘤标志物检测
  • SCC - Ag（鳞状细胞癌）
  • CA125、CEA和CA199（腺癌）
  • NSE（神经内分泌癌）
• 肝肾功能检查
• 影像学检查
• 育龄患者生殖内分泌功能测试
• 戒烟及咨询干预（必要时）
• 考虑麻醉下检查、膀胱镜/直肠镜检查（≥IB3期）
• 考虑保留生育功能方案或转诊生殖内分泌与不孕专家
• 考虑HIV检测
• 治疗前肿瘤标志物检测（中国编辑委员会见解）：局部晚期宫颈癌（LACC）患者（FIGO 2009分期IB2、IIA2 - IVA）；治疗后SCC - Ag值≥1.2ng/ml是LACC患者独立预后因素，有助于识别持续或早期复发高危患者；建议结合SCC - Ag与其他危险因素制定治疗和随访计划

临床分期与治疗

保留生育功能治疗

• IA1期
  • 阴性影像学结果
  • 锥切边缘阴性
• IA2 - IB1期
  • 基于锥切活检及保守手术标准
  • 阴性影像学结果
  • 锥切边缘阴性

非保留生育功能治疗

• IB1期（不符合保守手术标准）、IB2期、IIA1期
  • C1型根治性子宫切除术 + SLN映射或盆腔淋巴结清扫
  • 盆腔外照射放疗 + 近距离放疗
  • 可联合含铂同步化疗
• IB3期和IIA2期
  • 同上述IB1 - IIA1期非保留生育功能治疗方案
• IIB - IVA期
  • 外照射放疗 + 近距离放疗
  • 可联合含铂同步化疗
  • 考虑诱导化疗
• 偶然发现浸润性鳞状或普通型腺癌
  • 根据情况进行外照射放疗、近距离放疗及同步化疗

手术发现与辅助治疗

• 个体化外照射放疗
• 考虑系统性治疗
• 子宫切除术后辅助放疗
  • 推荐IA - IIA期宫颈癌患者根治性子宫切除术后，有全层（FT）和外全层（OFT）间质浸润的患者采用常规放化疗 ± 同步推量调强放疗（SIB）作为辅助治疗
  • 一项3期单中心随机临床试验表明，SIB放疗较常规放化疗显著改善3年无进展生存期（PFS），毒性反应相似
  • 子宫切除术后，存在一个或多个病理危险因素时，可考虑辅助放疗；放疗范围至少应包括阴道残端上3 - 4cm、宫旁组织和紧邻的淋巴结区域；有淋巴结转移的患者，放疗野上界应适当提高；一般推荐采用IMRT标准分割剂量45 - 50Gy；肉眼可见未切除的淋巴结可评估是否追加10 - 20Gy的高度适形（和缩小体积）EBRT；阴道切缘阳性或切缘接近的患者，可考虑阴道残端近距离放疗

随访

• 定期影像学检查
• 考虑定期细胞学检查
• 患者教育
• 病史和体格检查：前2年每3 - 6个月1次，后3 - 5年每6 - 12个月1次，此后每年1次
• 细胞学检查：可考虑每年宫颈/阴道细胞学检查
• 影像学检查
  • I期：根据症状和临床情况决定，保留生育功能者术后6个月及此后2 - 3年考虑盆腔MRI
  • II期及以上：治疗结束后3 - 6个月行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG - PET/CT或胸部/腹部/骨盆增强CT
• 其他：综合分子检测，患者教育，阴道健康指导，第二原发癌监测

复发治疗

• 综合分子分析
• 根据情况选择手术、放疗、化疗等
• 局部复发
  • 未放疗或复发在放疗野外：肿瘤导向EBRT+同步含铂化疗±近距离放疗，可行时手术切除
  • 放疗后中央型复发：评估盆腔脏器清扫术±术中放疗
  • 非中央型复发：EBRT±同步含铂化疗、手术切除±术中放疗、全身治疗、最佳支持治疗或参加临床试验
• 远处转移复发
  • 寡转移：可考虑手术切除±EBRT、局部消融治疗±EBRT、EBRT±化疗，后可加全身辅助化疗
  • 多数情况：临床试验、化疗或最佳支持治疗

宫颈小细胞神经内分泌癌

• 外照射放疗 + 含铂同步化疗（顺铂或卡铂 + 依托泊苷）
• 辅助治疗同上述方案
• 概述
  • 罕见，占＜5%子宫颈癌，是生殖系统神经内分泌癌最常见部位
  • 临床侵袭性强，转移快，预后差
  • 通常与HPV相关，16和18型常见
  • 形态学类似肺癌神经内分泌癌
  • 小细胞神经内分泌癌为形态学诊断
  • 生长模式多样，具特定细胞学特征
  • 可伴宫颈腺性病变
• 免疫组化
  • 小细胞神经内分泌癌对嗜铬粒蛋白、CD56和突触素可变阳性
  • 广谱细胞角蛋白可变阳性
  • 高比例原发性神经内分泌癌TTF1阳性
  • 多数因高危HPV呈p16弥漫阳性
  • 部分高级别神经内分泌癌可检测到肽激素
• 初始检查
  • 额外影像学检查：首选FDG - PET/CT + 脑MRI；或CT + 脑MRI
  • 治疗反应评估：放化疗时，首选FDG - PET/CT ± 脑MRI；新辅助化疗后，放化疗和近距离放疗前重新评估
  • 监测：首选FDG - PET/CT ± 脑MRI；或CT ± 脑MRI
• 全身治疗
  • 早期疾病以多模式治疗为主
  • 局部晚期或复发性疾病采用化疗
  • 推荐顺铂/依托泊苷联合阿替利珠单抗用于复发或转移性疾病
• 一线治疗推荐方案
  • 度伐利尤单抗联合顺铂（或卡铂）和依托泊苷
  • 阿替利珠单抗皮下注射制剂
  • 拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗联合使用
• 治疗效果
  • 度伐利尤单抗联合铂类 - 依托泊苷显著提高广泛期小细胞肺癌患者总生存期
  • 拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗用于复发性小细胞宫颈癌显著改善无进展生存期

病理学原则

• 手术方式
  • 锥切、子宫切除术等
• 病理评估
  • 子宫相关信息
  • 肿瘤相关信息
  • 淋巴结相关信息
  • 分子检测和生物标志物检测
• 病理评估
  • 临床病理分期指标
  • 准确测量浸润深度的重要性
  • 淋巴血管间隙浸润（LVSI）对治疗决策的影响
• 子宫颈管腺癌
  • 组织学亚型
    • HPV相关腺癌：常见类型（占约75%病例，含绒毛腺型和微乳头亚型）、黏液型（含肠型、印戒细胞型和浸润性分层产黏液癌）
    • 非HPV相关腺癌：胃型、透明细胞型、中肾管型、子宫内膜样型
  • 免疫组化特征
    • 95%HPV相关癌呈p16块状表达
    • 子宫内膜癌也可表达p16
    • p16在旧组织块或保存差组织块中结果重复性不佳
  • 辅助检测方法
    • HR - HPV ISH比p16 IHC更特异
    • PCR可确认HPV感染，但敏感性和特异性低
• 腺鳞癌
  • 一般原则
    • 具鳞状和腺性分化的上皮肿瘤
    • 占约5% - 6%子宫颈癌
    • 临床结局与子宫颈腺癌相似
  • 组织学
    • 鳞状和腺性成分混合，常规组织学可辨别
    • 鳞状成分含丰富糖原透明胞质，腺性成分常为常见HPV相关腺癌
  • 免疫组化
    • p16通常过表达
    • CK7、CEA、PAX8凸显腺性成分，p63和p40凸显鳞状成分
• 针对HPV相关宫颈腺癌的Silva分类系统
  • 系统提出目的
  • 分类标准
  • 不同类别转移与复发率研究结果
• 席尔瓦分类系统
  • 应用情况：对341例接受手术切除和淋巴结清扫的Ⅰ - Ⅳ期子宫颈腺癌患者进行分层
  • 分类结果：HPV相关腺癌转移发生率特点；非HPV相关腺癌均为C类
  • 系统局限性：仅适用于HPV相关腺癌患者
  • 二元分类系统：分为低风险（A和B模式无淋巴血管侵犯）和高风险（B模式有淋巴血管侵犯和C模式）
• 塞德利标准
  • 标准内容：超过三分之一间质浸润、毛细血管淋巴间隙受累、宫颈肿瘤直径超过4cm
  • 复发危险因素：组织学类型、手术切缘情况等
• 预后和预测生物标志物
  • 检测意义：指导晚期或复发性疾病治疗选择
  • 生物标志物类型：预测性生物标志物指导初始治疗；预后性生物标志物预测总体生存等
  • 检测建议：推荐全面分子谱分析
• 具体生物标志物及检测治疗建议
  • PD - L1：推荐检测；帕博利珠单抗联合化疗等为一线优选方案
  • 错配修复/微卫星不稳定：帕博利珠单抗为二线或后续治疗优选方案
  • 肿瘤突变负荷：推荐检测；帕博利珠单抗用于治疗肿瘤突变负荷高的患者
  • NTRK基因融合：恩曲替尼和拉罗替尼对NTRK基因融合实体瘤有效
  • HER2：推荐检测；曲妥珠单抗德鲁替康用于HER2阳性肿瘤二线/后续治疗
  • RET基因融合：可考虑检测；塞尔帕替尼用于RET基因融合二线/后续治疗
• HPV状态/p16
  • 子宫颈癌类型与HPV关系：多数子宫颈鳞状细胞癌与HPV相关；腺癌有HPV相关和非相关类型
  • 检测方法：p16免疫组化、HR - HPV原位杂交、PCR等
  • 检测意义：确定HPV关联，HPV相关腺癌临床结局较好
• HPV非依赖性腺癌
  • 类型：胃型、透明细胞型、中肾型、子宫内膜样型
  • 各类型特点：胃型与黑斑息肉综合征相关；中肾型有特定组织学表现；透明细胞型与宫内己烯雌酚暴露有关；子宫内膜样型需排除原发性子宫内膜癌

影像学原则

• 推荐MRI用于局部区域疾病评估
• 初始检查
  • Ⅰ期
    • 非保留生育：考虑锥切、根治性宫颈切除术或A型子宫切除术时，推荐盆腔MRI；FIGO分期IB1 - IB3考虑盆腔MRI评估局部病变范围；考虑FDG - PET/CT或CT评估转移情况
    • 保留生育：首选盆腔MRI评估局部病变范围和肿瘤与宫颈内口关系；FIGO分期IB1 - IB3考虑FDG - PET/CT或CT；考虑胸部CT
  • Ⅱ - ⅣA期
    • 首选盆腔MRI评估局部病变范围
    • 考虑FDG - PET/CT或CT评估转移情况
    • 其他检查依症状和临床担忧决定
• 随访/监测
  • Ⅰ期
    • 非保留生育：依症状和临床担忧决定影像学检查；FIGO分期IB3或有高危因素者，治疗后3 - 6个月可做FDG - PET/CT
    • 保留生育：术后6个月考虑盆腔MRI，之后2 - 3年每年一次；其他检查依症状和临床担忧决定
  • Ⅱ - Ⅳ期
    • 治疗完成后3 - 6个月首选FDG - PET/CT或CT
    • 考虑3 - 6个月时做盆腔MRI
    • 其他检查依症状和临床担忧决定
  • ⅣB期或复发
    • 合适影像学检查评估反应或确定进一步治疗

评估与手术分期原则

• SLN映射及处理
• 非SLN处理
• 切除术类型和适用性
  • 微浸润疾病
    • FIGO分期IA1无脉管浸润，可保守治疗
    • IA1有脉管浸润，可行锥切加盆腔前哨淋巴结定位/淋巴结清扫
    • IA2 - IB1期有生育需求且符合标准者，可行锥切加阴性双侧盆腔前哨淋巴结或淋巴结清扫
  • 根治性阴道宫颈切除术：适用于IA2或IB1期（直径＜2cm）精心选择患者
  • 根治性子宫切除术：适用于IA2、IB1、IB2和部分IB3 - IIA1期无生育需求患者；标准推荐为开腹手术
  • 简单A型子宫切除术：适用于IA2 - IB1期符合保守手术标准患者
  • 腹主动脉旁淋巴结清扫：通常至肠系膜下动脉水平
  • 卵巢保留或移位：可行时考虑避免手术或放疗致绝经
  • 晚期疾病：通常不采用子宫切除术，多数采用放化疗
  • 复发性或持续性疾病：可考虑盆腔脏器清除术；少数情况可考虑根治性子宫切除术
• 前哨淋巴结定位
  • 技术方法
    • 用于部分I期子宫颈癌手术管理
    • 最佳检测和定位结果见于肿瘤＜2cm
    • 宫颈注射染料或放射性胶体锝 - 99
    • 手术时用不同方法识别前哨淋巴结
  • 前哨淋巴结位置：常见于髂外血管内侧、闭孔窝上部等
  • 超分期：提高微转移检测率，改变术后管理
  • 手术/前哨淋巴结定位算法：失败时行侧方淋巴结清扫；移除可疑或肿大淋巴结
• 子宫切除术类型比较
  • 简单子宫切除术（A型）
    • 适应证：IA1 - IB1符合保守手术标准
    • 意图：治愈
    • 切除范围：子宫、宫颈完全切除，阴道切缘最小
  • 改良根治性子宫切除术（B型）
    • 适应证：部分IA1有脉管浸润 - IB1
    • 意图：小病灶治愈
    • 切除范围：子宫、宫颈完全切除，阴道1 - 2cm切缘
  • 根治性子宫切除术（C1型）
    • 适应证：局部疾病无明显转移，部分IB1 - IIA1
    • 意图：大病灶治愈
    • 切除范围：子宫、宫颈完全切除，阴道上1/4 - 1/3切除
• 保留生育手术类型比较
  • 锥切术
    • 适应证：IA1 - IB1符合保守手术标准
    • 意图：治愈并保留生育
    • 切除范围：减少宫颈，保留子宫和卵巢
  • 简单宫颈切除术
    • 适应证：IA1 - IB1符合保守手术标准
    • 意图：治愈并保留生育
    • 切除范围：大部分宫颈切除，保留子宫和卵巢
  • 根治性宫颈切除术
    • 适应证：IB1不符合保守标准，部分IB2
    • 意图：治愈并保留生育
    • 切除范围：大部分宫颈切除，保留子宫和卵巢

放疗原则

• 外照射放疗
• 近距离放疗
• 一般原则
  • 基于CT的治疗计划和适形挡块是体外放疗（EBRT）的标准治疗方法
  • MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁组织受累情况的最佳成像方式
  • 未进行手术分期的患者，FDG - PET成像有助于确定淋巴结照射范围，术后可用于确认异常淋巴结是否切除
  • 放疗针对已知或疑似肿瘤受累部位，EBRT可照射盆腔，可联合或不联合腹主动脉旁区域
  • 调强放疗（IMRT）技术可减少盆腔和/或腹主动脉旁治疗的毒性
  • 图像引导放疗（IGRT）在治疗时使用正交成像和/或常规容积成像（如锥形束CT），确保靶区覆盖和正常组织保护
  • 近距离放疗是所有原发性宫颈癌根治性放疗的关键组成部分，可采用腔内和/或组织间途径
  • 大多数接受EBRT的宫颈癌患者，在EBRT期间同时给予含铂化疗，可联合或不联合免疫治疗
  • 治疗应在8周内完成以获得最佳效果
• 靶区体积
  • 定义了大体靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）、危及器官（OARs）、内脏器官运动和剂量体积直方图（DVH）等概念，用于适形放疗，尤其是IMRT
  • EBRT体积应覆盖肉眼可见疾病（如有）、宫旁组织、骶子宫韧带、距肉眼可见疾病至少3cm的阴道边缘、骶前淋巴结和其他有风险的淋巴结区域
  • 手术或影像学检查淋巴结阴性的患者，放疗体积应包括整个髂外、髂内、闭孔和骶前淋巴结区域
  • 淋巴结受累风险较高的患者，放疗体积应扩大至包括髂总淋巴结
  • 有髂总淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结受累的患者，建议进行扩大野盆腔和腹主动脉旁放疗
  • 阴道下1/3受累的患者，应覆盖双侧腹股沟
• 体外放疗
  • 采用多个适形野或调强容积技术（如IMRT/容积调强弧形治疗[VMAT]/断层放疗）进行EBRT
  • IMRT可减少子宫切除术后和必要时腹主动脉旁淋巴结治疗时对肠道和其他关键结构的剂量
  • IMRT可减少急性和慢性胃肠道及血液学毒性
  • 对于部分宫旁/盆腔侧壁大块病变患者，初始全盆腔放疗后可考虑增加5 - 10Gy的宫旁追加剂量
  • IMRT可采用同步整合推量（SIB）技术，对淋巴结内肉眼可见疾病给予较高剂量，同时对其他靶区给予较低剂量以控制微小病灶
  • 立体定向体部放疗（SBRT）可用于孤立转移灶，在再放疗情况下可考虑用于局限性疾病
• 剂量处方方案
  • 体外放疗
    • 覆盖微小淋巴结疾病需要EBRT剂量约40 - 45Gy（常规分割，每日1.8 - 2.0Gy，若使用IMRT可采用SIB）
    • 对于有限体积的肉眼可见未切除淋巴结，可考虑增加10 - 20Gy的高度适形追加剂量，同时考虑近距离放疗的剂量
    • 大多数接受EBRT的宫颈癌患者，在EBRT期间同时给予含铂化疗
  • 近距离放疗
    • 点A是最广泛使用的剂量参数，但存在局限性
    • 传统低剂量率（LDR）点A处方剂量为70 - 80Gy，典型点A处方剂量为早期疾病5.5Gy×5次，大肿瘤或反应不佳者6Gy×5次
    • 组织间近距离放疗是一种先进技术，适用于腔内近距离放疗不可行或解剖结构适合的情况
    • 图像引导近距离放疗可改善预后并降低毒性
    • 近距离放疗联合EBRT时，EBRT每日分割剂量为1.8 - 2.0Gy
• 完整宫颈的根治性放疗
  • 未进行手术的完整宫颈患者，原发性肿瘤和有风险的区域淋巴结通常采用EBRT治疗，剂量约45Gy（40 - 50Gy）
  • 采用近距离放疗对原发性宫颈肿瘤进行追加剂量，额外给予28 - 40Gy
  • 对于非常小的肿瘤（医学上无法手术的IA1或IA2期），可考虑等效剂量（EQD2）D90为75 - 80Gy
  • 肉眼可见未切除的淋巴结可评估是否追加10 - 15Gy的高度适形（和缩小体积）EBRT
• 术中放疗（3类推荐）
  • 在开放手术过程中，对有风险的肿瘤床或孤立不可切除的残留疾病给予单次高聚焦剂量的放疗
  • 适用于先前放疗区域内复发的患者
  • 可使用电子线、近距离放疗或微型X射线源，通过与手术定义的风险区域匹配的预制施源器进行放疗
• 再放疗
  • 再放疗技术包括术中放疗、腔内或组织间近距离放疗、SBRT、IMRT或质子治疗
  • 具体方案需根据靶区、临近关键器官、先前放疗剂量、重叠程度和上次放疗时间间隔等因素个体化制定
• 正常组织累积剂量约束指南
  • 完整宫颈
    • 肠道：30%体积接受40Gy，不超过70%体积接受40Gy，V45≤200cc（淋巴结推量时V55＜5cc）
    • 膀胱：V45＜50%，最大剂量＜57.5Gy
    • 直肠：V45＜50%，V30＜60%，最大剂量＜57.5Gy
    • 股骨头：V30＜15%，最大剂量＜55Gy
    • 骨髓（可选）：V10＜80%，V20＜66%
    • 脊髓：最大剂量45Gy
    • 肾脏：平均剂量＜10Gy
    • 十二指肠：V55＜5cc
  • 术后宫颈
    • 肠道：30%体积接受40Gy，不超过70%体积接受40Gy
    • 膀胱：35%体积接受45Gy，不超过70%体积接受45Gy
    • 直肠：80%体积接受40Gy，＜100%体积接受40Gy
    • 股骨头：15%体积接受≥30Gy，20%体积接受≥30Gy
    • 骨髓（可选）：90%体积接受10Gy，不超过25Gy；37%体积接受40Gy，不超过60%体积接受40Gy
    • 脊髓：最大剂量45Gy
    • 肾脏：平均剂量＜10Gy
    • 十二指肠：V55＜5cc
  • 近距离放疗（与EBRT累积）
    • 直肠：理想剂量约束＜65Gy（EQD23），最大剂量约束＜75Gy（EQD23），ICRU点＜65Gy（EQD23）
    • 膀胱：75 - 80Gy（EQD23），最大剂量约束＜90Gy（EQD23），ICRU点＜75Gy（EQD23）
    • 阴道（直肠 - 阴道点）：＜65Gy（EQD23），＜75Gy（EQD23）
    • 乙状结肠：＜70Gy（EQD23），＜75Gy（EQD23）
    • 肠道：＜70Gy（EQD23），＜75Gy（EQD23）

系统治疗

• 含铂同步化疗
• 诱导化疗
• 综合分子分析指导下的靶向治疗
• 小细胞神经内分泌宫颈癌
  • 放化疗
  • 复发或转移性疾病
    • 一线治疗
      • 首选方案：顺铂 + 依托泊苷
      • 其他推荐方案：顺铂/依托泊苷；卡铂/依托泊苷
    • 二线或后续治疗
      • 首选方案：顺铂/依托泊苷；卡铂/依托泊苷；顺铂/依托泊苷 + 阿替利珠单抗（或度伐利尤单抗）；卡铂/依托泊苷 + 阿替利珠单抗（或度伐利尤单抗）；拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗；顺铂/紫杉醇；卡铂/紫杉醇（先前接受过顺铂治疗的患者）
      • 其他推荐方案：贝伐珠单抗；白蛋白结合型紫杉醇；多西他赛；拓扑替康；拓扑替康/紫杉醇；顺铂/拓扑替康；顺铂；卡铂；紫杉醇；伊立替康；卡铂 + 依托泊苷（顺铂不耐受患者）
• 复发性/转移性宫颈癌的治疗
  • 替索单抗维多汀 - tftv
    • PFS优于化疗组
    • 确认的ORR高于化疗组
    • NCCN指南推荐为首选治疗方案
  • 西米普利单抗
    • 对宫颈癌有抗肿瘤活性
    • 各组织学类型均有OS获益
    • PD - L1表达≥1%的肿瘤有OS获益
    • 改善患者生活质量
    • NCCN指南2024年第1版新增为二线/后续首选治疗方案
  • 化疗
    • 单药化疗方案
    • 重新评估并确定二线/后续治疗方案
  • 生物标志物导向治疗
    • 帕博利珠单抗：用于PD - L1阳性或MSI - H/dMMR宫颈癌的二线治疗
    • 纳武利尤单抗：用于PD - L1阳性肿瘤的二线/后续治疗
    • 曲妥珠单抗德鲁替康：用于HER2阳性肿瘤的二线/后续治疗
    • 塞尔帕替尼：用于RET基因融合肿瘤的二线/后续治疗
    • TRK抑制剂：用于NTRK基因融合肿瘤的二线/后续治疗
• 卡度尼利单抗双阻滞
  • 一线治疗
    • 卡度尼利单抗是首个靶向PD - 1和CTLA - 4的四聚体双特异性抗体
    • COMPASSION - 16研究显示，卡度尼利单抗联合铂类化疗 ± 贝伐珠单抗显著改善PFS和OS，各PD - L1表达亚组生存获益一致，耐受性良好
    • 2025年5月，NMPA批准其用于持续性、复发性或转移性宫颈癌一线治疗，推荐为一线首选治疗
  • 二线及后续治疗
    • AK104 - 201研究表明，单药治疗复发性或转移性宫颈癌患者，无论PD - L1表达状态或是否接受过贝伐珠单抗治疗均获益，安全性良好
    • AK104 - 210研究显示，联合铂类化疗 ± 贝伐珠单抗一线治疗宫颈癌，ORR和DCR高，中位PFS和OS未达到
    • 2022年6月，NMPA批准其用于铂类化疗失败的复发性或转移性宫颈癌，是国家卫生健康委推荐的唯一宫颈癌免疫治疗药物，推荐为晚期宫颈癌二线及后续首选治疗
• 伊帕莫利单抗和图沃诺利单抗双阻滞
  • DUBHE - C - 206试验表明，单药治疗复发性或转移性宫颈癌患者，无论PD - L1表达状态或是否接受过贝伐珠单抗治疗均有临床获益，安全性良好
  • 2024年9月，NMPA批准其用于铂类化疗失败的复发性或转移性宫颈癌，推荐为晚期宫颈癌二线及后续首选治疗
• 卡瑞利珠单抗/法米替尼
  • 卡瑞利珠单抗靶向PD - 1，法米替尼靶向VEGFR2/3和TAM家族激酶（AXL和MER），联合方案已在中国获批用于二线复发性或转移性宫颈癌治疗
  • SHR - 1210 - II - 217研究显示，联合治疗较卡瑞利珠单抗单药显著提高ORR和PFS，OS也有改善，安全性可控，推荐为铂类化疗进展后的复发性或转移性宫颈癌治疗方案
• 索卡佐利单抗
  • 索卡佐利单抗是新型全人源抗PD - L1单克隆抗体，具有ADCC活性
  • 一项研究表明，单药治疗铂类化疗进展后的患者，无论PD - L1表达状态均获益，安全性良好
  • 2023年12月，NMPA批准其用于治疗复发性或转移性宫颈癌，推荐为晚期宫颈癌二线及后续治疗选择
• zimberelimab
  • zimberelimab是新型全人抗PD - 1单克隆抗体
  • 一项II期研究表明，单药治疗PD - L1阳性复发性或转移性宫颈癌患者，ORR为27.8%，中位OS为16.8个月，安全性良好
  • 2023年6月30日，获批用于一线或后续铂类标准化疗进展后的复发性或转移性PD - L1阳性（CPS ≥ 1）宫颈癌，推荐为PD - L1阳性晚期宫颈癌二线及后续治疗选择
• 恩洛司他单抗
  • 恩洛司他单抗是全人源、高亲和力IgG4单克隆抗体，靶向PD - 1
  • 一项单臂、多中心、开放标签II期研究表明，治疗PD - L1阳性复发性或转移性宫颈癌患者，ORR为29.0%，DCR为54.2%，安全性可接受
  • 2024年在中国获批用于治疗PD - L1阳性复发性或转移性宫颈癌，推荐为PD - L1阳性复发性或转移性宫颈癌二线或后续系统治疗推荐方案
• 恩沃利单抗
  • 恩沃利单抗是中国自主研发的创新型PD - L1单克隆抗体，是全球首个皮下注射PD - L1抗体
  • CN006研究表明，治疗dMMR/MSI - H晚期实体瘤患者，包括至少一线标准治疗失败的患者，疗效良好，安全性可接受
  • NMPA已批准其用于治疗成人不可切除或转移性MSI - H或dMMR晚期实体瘤，推荐为成人复发性或转移性MSI - H或dMMR宫颈癌二线治疗方案
• 替雷利珠单抗
  • 替雷利珠单抗是靶向PD - 1的人源化单克隆抗体，已在中国获批10个适应症
  • RATIONALE209研究表明，治疗不可切除或转移性MSI - H或dMMR晚期实体瘤患者，疗效良好，安全性可接受
  • 妇科肿瘤队列研究显示，15例妇科肿瘤患者ORR达53.3%，目前该适应症已纳入国家医保，推荐为MSI - H/dMMR晚期宫颈癌二线或后续系统治疗推荐方案
• 塞普卢利单抗
  • 塞普卢利单抗是新型抗PD - 1人源化单克隆抗体
  • 一项II期研究表明，治疗不可切除/转移性MSI - H/dMMR实体瘤患者，疗效良好，安全性可接受
  • MSI - H/dMMR晚期宫颈癌患者ORR约35% - 40%，中位DoR超过12个月，12个月PFS率约60%，安全性与总体人群一致，推荐为中国铂类化疗进展后的MSI - H/dMMR复发性或转移性宫颈癌推荐方案
• 普可替尼单抗
  • 普可替尼单抗是具有工程化Fc结构域的人源化抗PD - 1单克隆抗体，已在中国获批用于至少一线治疗后疾病进展且无满意替代治疗方案的不可切除或晚期MSI - H/dMMR实体瘤患者
  • 一项多中心、单臂、II期研究表明，治疗dMMR/MSI - H晚期实体瘤患者，ORR为49.0%，PFS和OS未达到，安全性可接受，生物标志物分析提示KMT2D突变和NLR < 4与疗效相关
  • 尽管研究中宫颈癌患者数量少，但疗效和安全性支持其作为治疗选择，推荐为MSI - H/dMMR晚期宫颈癌接受过系统治疗患者的治疗推荐方案

妊娠合并宫颈癌

• 临床情况
  • 妊娠期最常诊断的妇科恶性肿瘤，多为 I 期
  • 引发临床困境，需多学科治疗
• 治疗决策
  • 延迟治疗至胎儿成熟后剖宫产
  • 根据疾病分期选择立即治疗
    • 早期患者可选择根治性子宫切除术和淋巴结清扫以避免放疗纤维化并保留卵巢
    • I 期患者延迟治疗至胎儿成熟可剖宫产同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫
• 放疗调整：传统放疗（±化疗）方案可能需调整

药物不良反应

• 常见不良反应药物：卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素和紫杉醇
• 不良反应类型：轻度输注反应；严重过敏反应
• 不良反应管理
  • 严重危及生命反应患者再次用药需过敏专家评估
  • 轻度过敏反应再次用药推荐脱敏方案
  • 有反应患者每次输注均需脱敏，建议在重症监护室进行

妇科癌症生存管理

• 治疗毒性
  • 手术：粘连、疼痛、肠梗阻、泌尿或胃肠并发症、盆底功能障碍、淋巴水肿
  • 化疗：神经毒性、心脏毒性、认知功能障碍、血液系统癌症风险
  • 激素治疗：潮热、阴道干燥、骨质流失
  • 放疗：纤维化、狭窄、外阴阴道萎缩、后续患癌风险
  • 免疫治疗：长期影响未知
• 后续医疗护理
  • 定期常规医疗护理
    • 管理慢性病
    • 监测心血管危险因素
    • 接种疫苗
    • 倡导健康生活方式
  • 评估晚期和长期影响
    • 全面记录病史
    • 全面体格检查
    • 必要的影像学和实验室检查
• 特殊关注事项
  • 性功能障碍、早绝经和不孕的医学和心理社会影响
  • 询问泌尿生殖系统症状
  • 放疗后使用阴道扩张器和保湿剂
• 心理社会影响
  • 心理、财务和人际关系问题
  • 根据情况转诊至专科医生
• 沟通协调
  • 与所有参与治疗的临床医生沟通协调
  • 提供治疗总结和随访建议
  • 使用 SGO 制定的生存护理计划模板

最佳支持治疗

• 难治性全身性癌症患者
  • 综合协调治疗方案
  • 临终关怀、疼痛咨询、情感和精神支持

中国编辑委员会见解与修改

• 共识分类
  • 统一共识
  • 非统一共识
  • 重大分歧
• 治疗前肿瘤标志物检测
  • 局部晚期宫颈癌（LACC）患者（FIGO 2009分期IB2、IIA2 - IVA）
  • 治疗后鳞状细胞癌抗原（SCC - Ag）值≥1.2ng/ml是LACC患者的独立预后因素，有助于识别持续或早期复发的高危患者
  • 建议将SCC - Ag与其他已知危险因素（如腹主动脉旁淋巴结受累或对治疗的临床反应不佳）相结合，制定治疗和随访计划
• 纳入TP方案（紫杉醇 + 顺铂）2周期 - EBRT ± 近距离放疗 - TP方案（紫杉醇 + 顺铂）2周期
  • 序贯放化疗（SCRT）的无病生存率（DFS）高于放疗（RT）和同期放化疗（CCRT）
  • SCRT还可降低癌症死亡风险
  • 亚组分析显示，SCRT可改善高危因素患者的DFS